提起CAA，你还是只知道微出血？那就out了

2020-11-11 05:00 医脉通神经科

作者：faraway

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脑淀粉样血管病（Cerebral amyloid angiopathy, CAA）在老年人的大脑中是一种常见的以β淀粉样蛋白（Amyloid β，Aβ）沉积于颅内微血管（软脑膜动脉、皮质小动脉、毛细血管）为特点的神经系统变性疾病。目前其发病机制尚不十分明确，可能因为随着年龄的增长，大脑对Aβ的清除能力下降，同时很多患者的发病与遗传也息息相关。目前随着磁共振技术的发展，大家提起CAA首先想起的就是颅内的多发微出血灶，现复习相关文献，对一些CAA临床谱系相关知识进行总结。

临床表现

急性脑叶出血是CAA最常见也是最为大家熟知的临床表现。CAA可导致所有脑梗死亚型的高复发风险。近期一项研究表明，36%的散发型CAA患者在第一次出血后随访5年内发生了脑出血的复发。CAA的另一个重要的症状即是认知障碍。CAA相关的认知障碍表现在多个方面，主要影响执行功能和处理速度。目前研究表明，脑表面铁沉积、皮质萎缩、脑微出血和年龄都是认知障碍的独立危险因素。

短暂性局灶性神经系统发作（Transient focal neurological episodes，TFNE），又称为淀粉样发作（amyloid spells），是CAA的另一临床表现。TFNE特征性的表现为：短暂性（通常<30min）、反复发作的、刻板的神经系统症状，包括麻木、无力、语言障碍等，其中最为特征性的表现为播散性的感觉异常，通常从手指向上肢近端蔓延，符合感觉皮质分布特征。上述症状可短时间内完全缓解。目前研究表明TFNE可能和脑表面铁沉积以及皮层蛛网膜下腔出血有关。

此外，CAA还有一种亚型，称为CAA相关炎症（CAA-ri），主要表现为快速进展性认知功能损害，头痛，行为异常，癫痫发作，由血管内淀粉样变性导致的自身免疫性炎症反应导致的。目前采用临床-影像标准来诊断CAA-ri（见表1），对于该标准诊断的很可能的CAA-ri，敏感性较好（82%），特异性极佳（97%）。这一标准使活检在诊断CAA-ri上不那么必要。虽然CAA-ri不那么常见，但因为其对免疫治疗反应良好，所以及时诊断十分重要。

病理特征

CAA以Aβ在皮质/皮质下/软脑膜的中小血管沉积为病理表现，一般不累及同等大小的深部白质血管。CAA一般不与系统性的淀粉样变相关。因为Aβ的沉积，血管壁出现纤维蛋白样坏死、局部小血管壁破裂、微动脉瘤形成，正是这些原因导致了血管的渗漏和破裂出血。此外，在纤维蛋白样坏死的基础上，出现了局部小血管的狭窄，导致了缺血性的改变。病理学上，Aβ沉积可以在刚果红染色后在偏振光下出现典型的黄-绿双折射（如下图1）。

图1 脑皮层血管的Aβ沉积的组织学表现。（a）×100，刚果红染色，高亮部分提示Aβ沿血管壁沉积。（b）×100，刚果红染色，偏振光下出现典型的黄-绿双折射，提示Aβ沉积

影像特点

目前研究已经发现的CAA的磁共振特点主要包括脑叶微出血，微梗死，脑表面铁沉积，自发性颅内出血，皮层蛛网膜下腔出血，CAA相关炎症，白质疏松，皮层萎缩等表现，见表2。脑叶微出血是CAA最早被辨认的磁共振标志之一，研究表明其在CAA与CADASIL的鉴别中有着重要意义：虽然CADASIL在其他小血管病影像特点中与CAA不易鉴别，但CADASIL中不会出现微出血。此外，脑表面铁沉积和皮层蛛网膜下腔出血是预测CAA患者自发性颅内出血的重要磁共振标志。一般来讲，CAA会出现皮层萎缩，但其皮层萎缩程度小于阿尔茨海默病。

图2 CAA所致颅内出血，出血部位大多位于脑叶

图3 CAA相关微出血，图全为GRE序列，AC为1.5T，BD为7T，AB和CD分别为不同的患者。可见白色方框内多发微出血

图4 箭头所示，CAA患者颅内可见多发脑表面铁沉积

图5 CAA-ri患者，a图所示白质广泛高信号，箭头所示为皮质/皮质下微出血，b图所示PRESTO序列显示了更多更清晰的微出血

CAA与高血压相关脑小血管病的影像鉴别

CAA的影像学特点主要与脑小血管病相鉴别，目前研究较多的是CAA与高血压相关脑小血管病的鉴别，研究选用的对象为HCHWA-D，即遗传性脑出血伴淀粉样变荷兰型，这是一种遗传型的CAA，是突变位点位于21号染色体的常染色体显性遗传病，表现类似散发型但进展更快。现将CAA与高血压相关脑小血管病的特点总结如下表3。

总的来说，目前临床上病人虽然很少活检，中国国情所限尸检也很少，目前少有完全确诊的CAA，但是根据典型的临床和影像表现，我们对CAA的认知也将越来越多。此外，对于CAA患者，尤其是有过脑叶出血史或皮层蛛网膜下腔出血/脑表面铁沉积的患者而言，抗血小板治疗是风险较大的，需要权衡利弊个体化推荐。最后，虽然目前还尚无淀粉样变的疾病修饰治疗，但相关研究仍在继续。

参考文献：

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